Doula Ingrid

Ficha de Anamnese

Um espaço acolhedor para nos contar sobre você, seu bebê e sua rede de apoio. Preencha com calma e assine ao final.

Identificação da Gestante

Nome *

Data de nascimento *

Nacionalidade *

Estado civil *

E-mail *Telefone *Profissão *

Identificação do bebê

Sexo *

Nome *

Data prevista do parto *

Identificação do acompanhante

Parentesco *

Nome *

Data de nascimento *

Nacionalidade *

Contatos de emergência

Nome 1 *Telefone 1 *Nome 2 *Telefone 2 *Nome 3 *Telefone 3 *

Equipe Obstétrica

Obstetra *TelefoneEnf. obstetraTelefoneFotógrafaTelefone

Local do parto *

Hospital / Maternidade *Telefone

CEP *Número *Endereço *Complemento

História Gestacional e Social

Primeira gestação? *

Pré-natal? *

Data da última menstruação *

Idade gestacional *

Gravidez planejada? *

Houve intercorrência? *

Tabagismo (cigarro)? *

Etilismo (álcool)? *

Uso de drogas? *

Declaração e assinatura

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidades por informações omitidas nessa avaliação.

Data *

Assinatura *

Autorizo o uso das informações desta ficha, inclusive dados de saúde, para o acompanhamento realizado pela doula, conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). *